Ongoing treatment and medicine

തുടർചികിത്സയും മരുന്നും

For continuing treatment and the monthly cost of medicine. ഈ അപേക്ഷ തുടർചികിത്സക്കും മരുന്നിനും മാത്രം ബാധകം

Tell us who you are and how to reach you. You will then get a reference number and the form to download. Fill in the rest on the printed form. നിങ്ങളുടെ അടിസ്ഥാന വിവരങ്ങൾ നൽകുക. തുടർന്ന് റഫറൻസ് നമ്പറും ഡൗൺലോഡ് ചെയ്യാനുള്ള ഫോമും ലഭിക്കും. ബാക്കി വിവരങ്ങൾ ഫോമിൽ പൂരിപ്പിക്കുക.

1 The person who needs help (സഹായം ആവശ്യമുള്ള വ്യക്തി)

Full name * (പേര്)

2 Address and phone (വിലാസവും ഫോണും)

House name (വീട്ടുപേര്)

Place * (സ്ഥലം)

District * (ജില്ല)

Mobile number * (മൊബൈൽ)

We will call this number about the request. ഈ നമ്പറിലാണ് ഞങ്ങൾ ബന്ധപ്പെടുക.

3 Filling this in for someone else? (മറ്റൊരാൾക്കു വേണ്ടിയാണോ പൂരിപ്പിക്കുന്നത്?)

Leave this empty if the request is for yourself. സ്വന്തം ആവശ്യത്തിനാണെങ്കിൽ ഇത് ഒഴിവാക്കുക.

Your name (നിങ്ങളുടെ പേര്)

Your phone (നിങ്ങളുടെ ഫോൺ)

Your relationship to them (അവരുമായുള്ള ബന്ധം)

Amity may use these details to contact me about this request. ഈ അപേക്ഷയെക്കുറിച്ച് എന്നെ ബന്ധപ്പെടാൻ അമിറ്റിക്ക് ഈ വിവരങ്ങൾ ഉപയോഗിക്കാം.

How Amity uses and protects this information: Privacy Policy.